文档介绍：住院病历书写与质控北京协和医院病案科刘爱民第一讲: ?目标: ?1、介绍住院病历书写要求?2、介绍目前住院病案的质控方法一、前言?病案是协和的三宝之一?病历书写是建立临床思维过程?病案是医院各学科发展的支持平台合格病案的标准?1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求; ?2、满足医疗和病案管理的基本要求; ?3、能够准确地回答 5个W和一个 H的问题( WHO , WHAT , WHY , WHEN , WHERE , HOW )。良好病案的标准?1、首页诊断可以在病程记录获得支持; ?2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。优秀病案的标准?1、对病情的合理、详尽分析; ?2、准确记录上级医师查房、会诊意见; ?3、有教学和科研意识。二、病历书写的依据及要求?卫生部 2010 《病历书写基本规范》?北京协和医院《病案书写要求》?中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》?《北京市医院评审标准》