文档介绍：病历书写规范 (8)
为什么要写病历？病历的医学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。
二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。
三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
病历法律价值:
一）病历是医疗活动的证据
内部责任分配证据
医疗纠纷认定证据
二）病历包含病人隐私信息
病历中隐私泄露要付出法律代价
时限要求
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时住院记录：24小时
首次查房：48小时出院记录：出院24小时内
手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时
死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周
病历书写
概念
病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。
病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写的种类：
第一节门诊病历
门诊病历（包括急诊病历）
1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。
2、包括初诊和复诊记录。
3、急诊病历
第二节住院病历
一、住院病历内容：
病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
1、入院记录：
1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入院死亡记录（死亡后24小时内完成）。
2）、要求与内容：
入院记录的格式（24小时内完成，一般由实****医师书写）
一般资料
姓名性别
年龄婚姻
民族职业
籍贯住址
入院时间记录日期
病史叙述者可靠程度
入院病历的格式
主诉
现病史
既往史
系统查询
个人史
婚姻史
月经史、生育史
家族史
入院病历的格式
体格检查
专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
初步诊断:
补充诊断： 1.

1、 2.
2、医师签名：