文档介绍：1
设置医疗机构申请书
被申请机关:江西省卫生健康委员会
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 别
名 称
选 址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其 他
2
提交文件目录：
设置单位（人）： （章）
201x年 x月 x日
填写说明：
：填写设置审批机关；（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
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附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位 （盖章）
组建负责人签字
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生健康委员会制
附表5－1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表5－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、附表5－2服务对象 填写要求同4
6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。
9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
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附表5－2 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人