文档介绍：留守儿童调查报告表
留守儿童是指父母双方或一方外出到城市打工，而自己 留在农村生活的孩子们。他们的出现源于父母为了生计外出 打工，但又因种种原因无法将子女一起带到身边上学，子女 只能留在了农村家里，父母一方或爷爷、奶奶、其他亲属代 为照看。留守儿童因为父母不在身边，缺少父母之爱，缺少 良好的教育管理和指导，容易导致心理上的缺陷和行为性格 上转变， 对他们的健康成长带来较大的影响。 针对这一问题， 调查留守儿童生活现状、学业学习、心理健康、行为性格等 方面的基本情况，掌握留守儿童的成长环境和目前的成长发 展情况，对比留守儿童与父母均在身边儿童的差异，分析留 守儿童行为、心理问题产生的原因，探索促进留守儿童顺利 健康成长的对策，意义重大。
学校现有6个教学班，学生XX名，教职工18名，经摸 底调查，我校现有留守儿童 XX 人，占在校学生总数的 % ， 其中父母双方都外出务工的留守儿童 X人，占留守儿童总数 的%。对四、六年级的 20 名留守儿童进行问卷调查，问卷调 查涉及生活现状、学业学习、心理健康、行为性格等方面的 XX个问题，比较全面的了解了我校留守儿童的基本情况。
本次调研，分三步进行。
第一步：准备。确定调查目的、对象 （ 四、五、六年级 ） 调查内容、方法，查阅资料，制定问卷调查表。
本次调查问卷是根据国家《关于大力开展关爱农村留守 儿童行动的意见》精神，设计了《蒿塔小学留守儿童问卷调 查表》，调查表包含生活现状、学业学习、心理健康、行为 性格、受关注程度和自信心等几个方面的
18 个问题，通过 学生对问题的回答选择，统计对选择项目的人数占参选总人 数的百分数，来了解学生总体上的现状和心理倾向性特点。 调查表如下。
蒿塔小学留守儿童问卷调查表
你爸妈外出务工多长时间了 ?( )
(1) 一年 (2) 二年 (3) 三年 (4) 更长时间
爸妈外出务工，你和谁生活在一起 ?( )
(1) 爷爷 奶奶 (2) 外公 外婆 (3) 寄宿学校
爸妈不在身边，生活上有什么变化 ?( )
(1) 没有变化 (2) 更自由了 (3) 过得不如以前好
爸妈不在家，你是否感觉安全 ?( )
(1) 不安全 (2) 安全 (3) 在不在都一样
爸妈不在身边，对你的学习有什么影响 ?( )
(1) 没有影响 (2) 我进步了 (3) 我退步了
爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变 ?( )
(1) 没有改变 (2) 更加懂事了 (3) 缺点又增加了
爸妈不在身边，你的性格有什么改变 ?( )
(1) 更加开朗了 (2) 更加孤僻了 (3) 没有变化
爸妈不在身边，你有心事向谁诉说 ?( )
(1) 家人 (2) 老师 (3) 小朋友 (4) 谁都不说
你对爸妈满意吗 ?( )(1) 满意(2) 不满意 (3) 无所谓
你想爸妈了，会怎么做 ?( )
(1) 打电话或写信 (2) 不作声或偷偷哭泣 (3) 找爷爷奶 奶说话 (4) 从来不想
你与父母的联系 ( ) 。
(1) 每月一次 (2) 每周一次 (3) 每天一次 (4) 不常联系，记 不清
12、你敢把你的真实想法告诉父母吗 ?为什么 ?( )
(1) 不敢。因为 ( )a 、不想再给他们添麻烦 ;
b、怕父母不理解，批评我；
c 、因