尿尿路感染病历模板.doc

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*******院病历记录
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住院号〔〕
姓 名：**** 出生地址：
性 别：男 民 族：汉
年 龄：27岁 职 业：无
婚 姻：已婚 住 址：******
入院日期：2012-4-2 联系：******
记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人
主 诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石〞，予以留观输液〔具体用药不详〕后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒〞等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
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家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体 格 检 查
T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg
神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤枯燥。头颅五