文档介绍：南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 1 / 13 项目编号: ____________ (受理单位填写) 南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告(样式) 申请单位: __________________ (签章) 地址: 负责人: 联系人: 联系电话: 电子邮箱: 填报时间: 年月日南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 2 / 13 填写说明 1、申请与南通市新兴产业创业投资引导基金合作的创业投资企业( 基金), 必须认真填写本报告, 打印后连同材料清单里的其它材料( A4 规格)一起装订成册,加盖申请机构公章(首页及骑缝章), 同时提供相应电子文档。材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2 、申报过程中严禁弄虚作假,否则取消申请资格。南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 3 / 13 南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构(基金)申请书引导基金管委会: 根据《南通市新兴产业创业投资引导基金管理办法》、《南通市新兴产业创业投资引导基金实施细则》相关规定, 本单位拟申请成为南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资(基金) 机构。现提出相关申请材料,请审阅。联系人: 联系电话: 申请单位( 签章): 申请时间: 年月日南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 4 / 13 承诺函我公司郑重承诺,此次为申请与南通市新兴产业创业投资引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《南通市新兴产业创业投资引导基金管理办法》、《南通市新兴产业创业投资引导基金实施细则》及国家有关法律、法规严禁发生的行为, 本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位( 签章): 申请时间: 年月日南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 5 / 13 附表 1:申请材料清单序号文件名或文件内容备注 1 基本情况 基本情况(附表 2) 资本资产分布情况(附表 3) 高管人员情况(至少列举 3位) (附表 4) 从事创投投资情况(附表 5) 投资退出情况(附表 5) 投资决策机制制度文件 激励约束和风险控制机制等内部制度文件 2 证明材料(复印件) 营业执照副本 税务登记证 组织机构代码证 法人代表身份证明 创业投资企业备案通知和有效期内的年检通过通知 经过审计的最近两个财年的公司财务报表 公司章程 税务部门出具的企业近两年完税证明或企业全年完税***复印件 所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件 3 典型投资案例(至少 3 个作为 Leader 的投资案例介绍, 其中包含 1 个失败案例) 被投资企业情况介绍(附表 5) 被投资企业经过审计的最近两个财年的公司财务报表 投资分析摘要 4 创业投资机构合作意向方案 合作新设创投企业(基金)方案基本情况(附表 6) 合作意向方案文本(附表 7) 5 其他所需文件和证明材料南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 6 / 13 (以上表格如有需要,可自行添加行填写) 附表 2:创投企业(基金)基本情况表创投企业(基金)名称: 填表日期:年月日设立日期组织机构代码工商注册号税务登记号注册地点办公地点通讯地址邮编联系人联系电话网址电邮法人代表身份证号企业性质中资[] 合资[] 外商独资[] (请在[] 内划“√”) 企业形式有限责任公司[] 股份公司[] 有限合伙[] 其他[] (注明具体形式) 管理类型自聘管理团队[] (对合伙型,如由自然人直接任普通合伙人,按此类填写) 委托其他创投企业管理[] 受托机构名称: 委托创投管理顾问企业管理[] 受托机构名称: 管理资产规模( 万元) 自有资产代理其他创投企业资产代理其他机构和个人资产合计企业职员基本情况职员总数: 人高管人员: 人学历构成本科以下: 人本科: 人硕士: 人博士: 人从业背景结构 1. 以创业投资为主要从业背景: 人 2. 以企业管理经验为主要从业背景: 人 3. 以投资咨询为主要从业背景: 人 4. 技术研究与产品开发为主要从业背景: 人 5. 以市场营销为主要从业背景: 人 6. 以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景: 人 7. 以在政府机构从事经济管理为主要从业背景: 人 8. 直接从学校毕业: 人注: 一、高管人员系指担任总部副经理(副总经理)及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算,对实行委托管理的, 受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。南通市新兴产业创业投资引导基金合作创业投资机构申请报告 7 / 13