文档介绍：医院常用护理评估量表工具应用与护理记录
患者病情评估管理制度(卫生部要求)
七、护理对患者的病情评估
（一）初次评估：
1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：
①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。
-----《2011
患者病情评估管理制度(卫生部要求)
（二）再次评估
1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：
①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。
2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。包括：①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。
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-----《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）
护理评估
护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.
护理评估
1、是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。
2、是整个护理程序的基础。同时也是最为关键的步骤。
3、如果估计不正确，将导致护理问题和计划的错误以及预期目标失败。
护理评估意义
（1）为做出正确的护理问题提供依据。
（2）为制定护理计划提供依据。
（3）为评价护理效果提供依据。
（4）为护理科研积累资料。
护理评估方法
（1）系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
（2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。
护理评估方法
（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。
（4）查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。
评估工具
工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。
护理评估工具
有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等
护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等
无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分