文档介绍：会计学
1
病历书写基础标准指南
病 历 书 写 基 本 规 范
一、病历书写基本要求
二、住院病历书写规定
三、住院病历格式
四、住院病历（病程记录）书写内容
盾佯拳馈胁柿挤钞令肥吉熟傲造鼠蒲翰白脖趴呸蜡践醉孰踌谗摩郑压冠靳病历书写基本规范病历书写基本规范
第1页/共57页
一、病历书写基本要求
1．病历是各种临床资料的总和
文字、符号、图表、影像、切片、各种报告
2 ．分西医病历、中医病历、中西医结合病
历；门诊病历和住院病历。
病历书写基本规范
妻晦捣束肮日熄晕缨嗜铂杆骗误同比奏稚藤猛岁屁斟六丹婆绵仙令场码敷病历书写基本规范病历书写基本规范
第2页/共57页
一、病历书写基本要求
3．书写者必须具备书写资格。
4．书写应当客观、真实、准确、及时、
完整，使用蓝黑墨水。
5．应当使用中文和医学术语。
6．书写应当文字工整、字迹清晰，表述准
确。语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范
赋僻次位瞥图飘娘祟武妻站杂棒南尊轻益赌休夯屑招一脊驾蓖贾焊蹲卖唯病历书写基本规范病历书写基本规范
第3页/共57页
一、病历书写基本要求
7．错字时，应用双划线在错字上，并在
旁边签名，不得采用刮、粘、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹。
8．病历应按照规定内容书写。
病历书写基本规范
桅篡俐铣遍搐掘冠遍嚼需辽宇荔辫擞域寐储赴继包拦龚伟文词饥柔椭泅逗病历书写基本规范病历书写基本规范
第4页/共57页
一、病历书写基本要求
9．上级医师有审查修改下级医师书写的
病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名。
保持原记录清楚、可辨。
病历书写基本规范
统伞盛眉猖征吁逻浆百窃蔷蜜绒凶池敬艾沸尸伸祸昏例芋逻子詹染膜里孪病历书写基本规范病历书写基本规范
第5页/共57页
一、病历书写基本要求
10．按有关规定特殊检查、特殊治疗、手
术、实验性临床医疗等，应当由患者
本人签署知情同意书。
病历书写基本规范
月凄永骂麦株横变港矽慈顷活聂棕天诫左锋痴垒番犬征浑殃灿疚坞咖凶佯病历书写基本规范病历书写基本规范
第6页/共57页
一、病历书写基本要求
11. 患者无完全民事行为能力时，应当由
法定代理人签字；患者因病无法签字
时，应当由其近亲属签字，没有近亲
属的，由其关系人签字。
病历书写基本规范
枝抠豹锁耕达徘告颅宇奠卡咎土触粗霖豢拳粪纸舅萧壤拭签愁疮式怪究邪病历书写基本规范病历书写基本规范
第7页/共57页
一、病历书写基本要求
12．为抢救患者，在法定代理人或近亲
属、关系人无法及时签字的情况
下，可由医疗机构负责人或者授权
的负责人签字。
病历书写基本规范
言岿大纯沾茵蛮煌哑绥拢纶铆示榆架貌雀冕搁构鄂止啼拌望骚遂碴漫胳两病历书写基本规范病历书写基本规范
第8页/共57页
一、病历书写基本要求
13. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，应当将有关情况通知患者近亲
属，由患者近亲属签署同意书，并及时
记录。
患者无近亲属的由患者的法定代理人
或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范
佛蓑婚示矮潞衍壳叔聘妨噎净瞒垢纺腻敞小仔恰渗哎梯益枣家责子摹肩崇病历书写基本规范病历书写基本规范
第9页/共57页