文档介绍：65岁以上老年人健康体检表
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65岁以上老年人健康体检表
姓名： 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
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一
体 温
℃
脉 率
次/分钟
3
般
状
况
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
□
3
*
3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
5
式
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3
□
吸烟
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
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职业病危害因素接触史
1无 2有（工种 从业时间 年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
 放射物质
□
□
□
□
5
防护措施1无 2有
  物理因素 防护措施1无 2有
 化学物质 防护措施1无 2有
 其他 防护措施1无 2有
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
眼 底
1正常 2异常
□
6
体
*
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4其他
□
淋巴结
1未触及