文档介绍：住房公积金提取申请表
提取记录单编号：
姓名张三公积金账号 44****************00
证件类型身份证证件号码 44****************
单位名称广州 ** 有限公司联系电话 138*********
提取方式 □约定提取非约定提取
姓名
开户行
账户类型
账号
转入账户信息
工行 **** 支行
360*****************
张三
卡
非按揭购买自住住房
□大修自住住房
□下岗且满一定年龄
□
偿还购房贷款本息
□本市既有住宅增设电梯
□死亡或被宣告死亡
提
□征地补偿购买增大面积住房
□离休、退休
□其他
取
□建造自住住房
□出境定居
原
因
□翻建自住住房
□完全丧失劳动能力并与
单位解除劳动关系
其他的注明原因：
千百
十
万千百十元角分
本次提取总金额（大写）：壹万贰仟叁佰圆整

￥1 2 3 0 0 0 0
本人保证此次用于申请提取住房公积金的所有
材料真实，如有虚假，本人愿意无条件返还住房公
积金相关款项，并依法承担相应的法律责任。另本单位盖章（公章）：
人同意住房公积金业务经办机构通过人民银行征信
系统等渠道核查本人提取住房公积金的相关申请材
料。
申请人签名：张三
注： 1、首次提取的，无须填写提取记录单编号； 2 、大、小写金额可到经办网点查询余额
后再填写； 3 、本表已填项目需修改的，由申请人本人在修改处签名、按手指模确认。