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医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人） （章）
组建负责人 （章）
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
( 医疗机构代码 )
申请日期 年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填 表 说 明
一、封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：
1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机
构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。 （请参照卫生部第 35 号令《医疗机
构管理条例实施细则》第四十条） 。
2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项
目需根据设置单位确定。 例：该医疗机构的设置单位是省属， 那么它的隶属关系
填省属（ 2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（
3）；
企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（ 9）中。
4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打
“√”。
6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代
表人的情况；医疗机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单位的法定代
表人情况及本医疗机构主要负责人情况。 其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填
写。
8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√” 。
三、人员情况的填写：
在每项空格中填写相应项目的人数。 各科人员数填写完后， 认真核对，合计
准确。
1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫
生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用
2
工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生” 、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员” 、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 “人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。 “行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员” 指医疗机构的负责人 （正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
四、仪器设备的填写：
在“大型仪器设备”栏中填写相应的数量， “普通设备”按医疗机构基本标