文档介绍：贯彻执行消毒供应中心行业标准“ Above all, hospitals should do the patients no harm. ”最重要的,医院不能给病人带来伤害。——南丁格尔 15 个无菌包 10 个有大肠杆菌案例分析?医疗机构违法、违规?某市医院与非医疗机构违规合作。 10 名白内障患者接受超声乳化手术,术后 10 名患者均发生可绿脓杆菌感染,其中 9人单侧眼球摘除, 1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。?追查原因?该院与非医疗机构合作违规行医。?主刀医生私自外出手术,不了解手术环境条件。?配合手术人员无行医执照,违法行为。? 10 台手术器械中 9台未经过压力蒸汽灭菌。?这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。 2005 年 12 月 11 日,宿州,为 10 名患者做白内障手术。结果 10 名患者均出现感染情况, 其中 9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午 10 点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……宿州眼球事件案例分析?医院无日常监督、检测措施? 1998 年4月至 5月某市妇儿医院爆发严重的医院传染事件。在该院手术 292 例患者。 166 例术后伤口感染,切口感染率为 % 。本次事件已作为我国感染的典型案例。?追查原应?浸泡手术器械的戊二醛浓度只有 % 。将 1% 浓度误认为 20% 稀释 200 。?各环节没有检测戊二醛的浓度,使用该浓度达半年之久(院感与手术室) ?灭菌办法选择出现原则性错误。 2% 戊二醛浸泡 10 小时。?分支杆菌对戊二醛的抗力极强。案例分析?一些医院没有进货验收制度?不合格品进入医院。 2006 年3月至 4月一些医院使用华源药业生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件波及全国 10 多个省市,造成近百人不良反应,并导致 11 人死亡。?追查原因?经查实注射液无菌检验,热原不合格。?未按标准工艺参数灭菌,药液未达到无菌。?标准灭菌参数: 105 ℃持续 30min 。装载 5 层。?实际灭菌参数: 101 ℃或 104 ℃持续 26min 或 29min 装载 7层。?企业为降低成本、偷工减料、损人损己。?进入医院后医院没有做进货验收。?定性?恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。医院感染所造成的后果严重的医院感染爆发事件引起医疗纠纷。给病人及家属带来痛苦和损失。给医院造成重大经济损失。肇事者受到法律制裁。引起全社会各界人士及国内外强烈反响。卫生部于 2009 年4月1日发布? ICS ? C05 ? WS ?中华人民共和国卫生行业标准?? WS — 2009 ??医院消毒供应中心?第1部分:管理规范? Central sterile supply department (CSSD) ? Part Ⅰ: management standard ? 2009 — 04 — 01 发布 2009 — 12 — 01 实施?中华人民共和国卫生部发布