文档介绍：护理查房——出血性脑梗
褥疮护理查房
目录
基本病情
1
疾病相关知识
2
护理诊断与措施
3
健康宣教
4
压疮相关知识
5
褥疮护理查房
简要病史：F14床，男，67岁。主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意识，失语、大小便失禁，外院头颅CT示左侧大面积脑梗伴出血。2016年发现有房颤，未服药，有高血压史，最高160/100mmHg。入院查体：神清、认知障碍、查体不合作，轮椅推入病房，T ºC P80次/min Af， R20次/min BP130/80mmHg 。 康复评定：Barthel 5分 、洼田饮水试验1级、坐位平衡2级，站立平衡0级、 Braden压疮风险评估14分，深静脉血栓评分18分
右背部压疮两处：一处Ⅱ期，4×2cm,伤口床红色，周围皮肤红，皮温正常；另一处Ⅲ期，2×1×,伤口床白色，周围皮肤红，皮温正常。
一、基本病情
褥疮护理查房
阳性体征:
头颅CT示：左侧大面积脑梗、泌尿系彩超示：双肾积水、尿常规：
红细胞208/ul
主要诊断：
2. 心律失常，房颤 3. 高血压
主要治疗：
***吡格雷抗凝 阿瑞斯改善认知、***改善失眠、欧来宁营养脑
细胞、 压疮换药
一、基本病情
褥疮护理查房
大面积梗死是由于脑主干动脉发生闭塞而未能及时获得充分的侧肢循环所引起的脑组织广泛的坏死、软化。
出血性脑梗死：是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积梗死后。也是直接影响患者生命的严重并发症。
二、疾病相关知识
概述
褥疮护理查房
大面积脑梗可见于任何年龄，主要表现为颅内压增高症状（头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、脑疝形成）及梗死部位局限性定位体征（言语及肢体运动障碍等）
临床表现
病因
大面积脑梗中房颤是常见原因，也是出血性脑梗最常见的原因
二、疾病相关知识
褥疮护理查房
P1: 自理能力缺陷与肢体活动障碍有关
协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；鼓励家属参与照顾
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；
将呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复；
协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲；
协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私；
进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁
鼓励用健侧手进食；
鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。
给病人创造或提供良好的康复训练环境及安全环境设施。
三、护理诊断与措施
褥疮护理查房
P2：躯体移动障碍与肢体活动障碍有关
准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制订护理计划；
翻身：如教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移动，将健手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身；
目前阶段主要是：由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练——然后在他人帮助下站立——自己扶物站立——原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动，比如平举、抬高、上举，手抓小球、梳头、穿衣、解纽扣等运动，主动运动和被动运动相结合，还可配合针灸、按摩、理疗等。
三、护理诊断与措施
褥疮护理查房
P3：皮肤完整性受损
1、避免局部组织长期受压
建立床头翻身记录卡。协助患者每2小时翻身一次，≦30°侧卧位。
保护骨隆突处的皮肤。使用气垫床、翻身枕、减压贴等来减轻压力
康复功能训练时，注意保护皮肤，防止擦伤。配戴支具时，注意松紧度。
三、护理诊断与措施
褥疮护理查房
2、避免摩擦力和剪切力的作用
平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。
协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。
使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等
3、保护患者皮肤
保持患者皮肤清洁干燥，大小便后应及时擦洗皮肤，及时更换潮湿的床单位及衣裤。，保持清洁、干燥、无碎屑。
伤口床用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用德湿洁匀涂在创面
三、护理诊断与措施
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