无机房曳引驱动电梯.doc

文档介绍：无机房曳引驱动电梯
安装 /改造 /重大修理自检报告
使用单位名称：
单位内 编 号：
施工 类别：
施工单位名称：
填写 日期： 年 月 日
说 明
1、本报告书根据 《电梯监督检验和定期检验规则 —曳引与强制驱动电梯》 （ TSG T7001-2009 ，含第 1 号修改单和
第 2 号修改单） 中对于施工自检报告的要求制作。 本自检报告仅作为一种推荐性范本， 供有关单位参考使用。
2、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。
3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更
正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5 、各项 “检验结果 ”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写 “符合 ”或 “不符合 ”；若无此
项目时，填写 “无此项 ”。 “结论 ”栏中只能填写 “合格 ”、 “不合格 ”、 “/（”表示无此项）等单项结论。必要时，
相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格 ”；当
存在不合格项时，应判定为 “不合格 ”。
7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写 “无此项 ”或 “不详 ”。
8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。
曳引驱动电梯安装 / 改造 / 重大修理质量证明文件
使用单位名称
施工单位名称
制造单位名称
安 装 地 点
制造许可证明文件编号
施工合同编号
电 梯 型 号
额 定 速 度
层 站 门 数
曳 引 比

施工许可证
明文件编号
注 册
代 码
（或流水号）
产 品
编 号
m/s
额定载重量
kg
层
站
门
控 制
方 式
□SS/□AS/□ AZ/□JX/ □BL/ □ QK
施 工
类 别
□安装 / □改造 / □重大修理
轿厢规格（长×宽×高）
安全钳
含有电子元件的安全电路（如果有）
上行超速保护装置（如果有）
曳引机
层门锁
轿门锁（如果有）
□自动救援、
提升高度
底坑深度

×
×
mm
限速器
型号
编号
型号
缓冲器
型号
编号
编号
型号
可编程电子安
型号
编号
全相关系统
编号
（如果有）
型号
轿厢意外移动
型号
编号
保护装置
编号
型号
控制柜
型号
编号
编号
速比
名称
电机转速
悬挂装置
型号
曳引轮节径
mm
主要参数
型号
层门
型号
型号
玻璃轿门
型号
（如果有）
□分体式能量回馈、
□IC 卡
自动救援装置型号
m
顶层高度
m
竣工日期

×Ф mm
m
年 月 日
该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。
施工单位盖章： 制造单位确认
（公章或者检验专用章） （公章或者检验专用章） ：
负责人（签字）： 年 月 日
年 月 日