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病程记录书写规范与范例
为了改进我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部《病历书
写基本规范》（ 2010 版）为标准,参照相关病历质量评审标准,制
定我科《病程记录书写规范与范例》,供临床医师参考。
监控项目：首次病程记录, 日常病程记录（包括上级医师查房） ,
术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术记录,术后
病程记录,重要抢救记录,特殊有创检查操作记录,麻醉前谈话,
输血前谈话,出院诊断证明,出院记录等重要记录内容；由本院主
管医师书写或审查签名。
一、病程记录概念
病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行
的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果
及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所
采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、
受委托人告知的重要事项等。
二、病程记录书写规范与范例
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性
（一）日常病程记录书写规范
记录。由经治医师书写,也可以由实****医务人员或试用期医务人员
书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录
时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时
书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重1
患者,至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 3 天
记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。
（二）特殊病程记录书写规范与范例
1. 首次病程记录
【规定】
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第
一次病程记录,应当在患者入院 8 小时内完成。
【解读】
单列标题-- 首次病程记录。
记录的内容包括病例特点、拟诊讨论( 诊断依据及鉴别
诊断) 、病情评估、诊疗计划等。
病例特点应高度概括, 重点突出, 避免复制病史、体征（重
点记录阳性症状和体征, 以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体
征）。
鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠
（非病理性）及同病再次入院者,可免写鉴别诊断。
诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面,要列出
患者住院期间需要进行的检查项目, 名称和大约实施日期。在治疗方
面,制定出治疗方案,写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量
及用法）。
【范例】1
2013-03-12:09:20:20患者唐 xx,男,68 岁,已婚首次病程记录,汉族, *** 市人。因突发胸骨后 2
疼痛 3 小时于 09:00 急诊入院。2
一、病例特点
1. 老年（68 岁）男性。
2. 发病急,病程短（ 3 小时）。
3. 主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向
左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化***甘油片未
见效。
原有高血压病史,平时血压波动在 180～200/95 ～105mmH。g
4. 体检： oC,P 100 次/ 分,R 18 次/ 分,BP 108/80mmHg
精神差。两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率 100 次/ 分,心音低钝,
律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
。
二、初步诊断及诊断依据
1. 急性广泛前壁心肌梗塞心效用 2 级。诊断依据（ 1）老年、
男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用
力后突发胸骨后压榨性疼痛, 且向左肩背部及上肢放射, 伴冷汗淋漓,
含化***甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。
2. 高血压病血压正常极高危。诊断依据（1）原有高血压病史,
平时血压波动在 180～200/95 ～105mmH；g（2）入院 BP 108/80mmH；g
（3）已患急性心肌梗塞。
三、鉴别诊断1. 心绞痛：支持点为用力后突发