(完整版)个人健康信息登记表.doc

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个人健康信息登记表
编号
姓名
性 另S
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族 1汉族2少数民族
血 型
1 A型2 B型3 O型4 AB型 5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲 2小学 3初中4高中/技校/中专 5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关 人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备 操作人员及有关人员 7军人 8学生 9不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚 生活状态
1独居 2空巢 3其他
医疗费用 支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困
救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
特殊人群
1否 是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中 8严重型精神障碍 9结核病 10肝炎11其他法定传染
病12其他
□确认时间 年 月/ □确认时间 年 月/ □确认时间 年 月
□确认时间 年 月/ □确认时间 年 月/ □确认时间 年 月
手术
1无2有：名称1 时间 /名称2 时间
外伤
1无2有：名称1 时间 /名称2 时间
住院
1无2有：名称1 时间 /名称2 时间
输血