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SL・普通混凝土单元工程
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个人收集整理，勿做商业用途
山西省中部引黄工程
表2- 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
山西中部引黄施工13标隧洞工程
（总 149+-总 165+029）
单元工程量
分部工程名称
总干3#隧洞 #主洞游工程
施工单位
中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位
洞身衬砌
（ ~ ）
评定日期
年月曰〜年月曰
项次
工序编号
工序质量验收评定等级
1
基础面或施工缝处理
2
模板安装
3
△钢筋制作及安装
4
预埋件（止水、伸缩缝）制作及安装
5
△混凝土浇筑（含养护、脱模）
6
外观质量检查
施工单位自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 % ，且主要工序达到等级。
单元质量等级评定为：
年月日
监理单位复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序
占 % ，且主要工序达到等级。
单元质量等级评定为：
年月日
注1 :其中钢筋制作及安装、混凝土浇筑（含养护、脱模）为主要工序注2 :本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
个人收集整理，勿做商业用途
山西省中部引黄工程
表2- 基础面、施工缝工序施工质量验收评定表
单位工程名称
山西中部引黄施工 13标隧洞工程
(总 149+-总 165+029)
工序名称
基础面、施工缝工序
分部工程名称
总干3#隧洞 #主洞游工程
施工单位
中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位
洞身衬砌
( ~ )
评定日期
年月曰〜年月曰
项次
检验项目
质量标准
检查(测)记录
合格数
合格率
(%)
主控项目
1
基础面
岩基
符合设计要求
/
/
/
软基
预留保护已挖除，基
础面符合设计要求
/
/
/
2
地表水和地下水
妥善封堵
3
施工缝的留置位置
符合设计或有关施
工规范规定
4
施工缝面凿毛
基面无乳皮、成毛面，微露粗砂
般项目
1
岩面清理
符合设计要求：清洗洁净、无积水、无积渣杂物
/
/
/
2
缝面清理
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 70%实际，且不合
格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
施工单位：年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于 70%实际，
且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
监理单位：年月日
个人收集整理，勿做商业用途
山西省中部引黄工程
表2- 模板制作及安装工序施工质量验收评定表
单位工程名称
山西中部引黄施工13标隧洞工程
(总 149+-总 165+029)
工序名称
模板制作及安装
分部工程名称
总干3#隧洞 #主洞游工程
施工单位
中铁十二局集团有限公司
单元工程名称、部位
洞身衬砌
( ~ )
施工日期
年月日〜年月日
项次
检验项目
质量标准
检查(测)记录
合格数
合格率
主控项目
1
稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0~+5mm
/
/
/
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差土 10mm
/
/
/
轴线位置
允许偏差土 10mm
/
/
/
垂直度
允许偏差土 5mm
/
/
/
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板：允许偏差-10 mm ~0;
"外模板：允许偏差
0~+10mm
隐蔽内面
允许偏差15mm
/
/
/
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞尺寸
允许偏差-10mm
孔洞位置
允许偏差土 10mm
般项目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：允许偏差2m