文档介绍：中医门诊病历
感冒
初诊
2021-3-8 9:00am
主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天
现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查： ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。
辅助检查：血常规：未见异常。
初步诊断：
中医诊断：感冒
—风热
西医诊断：急性上呼吸道感染
诊疗计划:，慎起居。
：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。
金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g
牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g
桔梗12 g 芦根9 g
水煎X3剂水煎服日一剂
。

医生签名：

咳嗽
初诊
2021-3-8 9:00am
主诉:咳嗽咳痰8天
现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查： ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。
辅助检查：血常规：未见异常。
胸部平片：双肺纹理增多增粗。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽
—风热犯肺
西医诊断：急性支气管炎
诊疗计划:，慎起居。
：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。
桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g
薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g
水煎X3剂水煎服日一剂
。
医生签名：

胃痛
初诊
2021-3-8 9:00am
主诉:上腹胀痛2天
现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查： ℃ 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。
辅助检查：血常规：未见异常。
血淀粉酶：正常。
B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。
初步诊断：
中医诊断：胃痛
—饮食停滞
西医诊断：急性胃炎
诊疗计划:，清淡饮食。
：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。
山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g