文档介绍：: .
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入院记录
姓名：刘哲鑫
性别：男 年龄：7月 职业：无 籍贯：南平 民族：汉族
婚姻：未婚 过敏史：未发现 工作单位：无
家庭住址：南平市王台镇姜口村 病史叙述者：患儿母亲 可靠程度：可靠
病史采集日期：2007年10月12日11： 30时
入院日期：2007年 10月12日11： 30时 记录 日期：2007年 10月12日11： 50时
主诉：咳嗽、腹泻2天，发热1天。
现病史：缘于入院前2天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加剧，无 难、
气喘、颜面口周青紫，有呕吐2-3次，为胃内容物，非喷射性，并出现腹泻，大便稀薄样，日4 -5次，量较多，无粘液脓血便，无里急后重，伴口干，喜饮水，尿量减少，仅为平素一半，哭时 泪稍减少，1天前出现发热，，无明显规律性，在家中自行服药退热，仍反复，
眠 差，大小便如前。
既往史：平素素健。无“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认药物过敏史；否认外 伤手术史；否认输血史。
个人史：G1P1,足月顺产，出生无窒息抢救史；生后母乳喂养至今，有科学添加辅食，3个月会抬头，现会
不
良反应。
家族史：父母均健康，否认近亲婚配，否认家族中有“高血压、糖尿病、哮喘”等家族遗传病史及其他遗传 性疾病或“肺结核、肝炎”传染性疾病史。
体 格 检 查
T 38 C P 110 次/分 R24次/分 W7kg
神志清晰，精神稍倦，发育正常，营养中等，中度脱水外观，自动体位，抱送入院，查体合作。全身皮肤粘 膜无黄染、丘疹及出血点，皮肤弹性差；耳前、耳后、颌下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。 头颅形态正常无畸形，毛发分布正常，前囟平软，，双侧眼睑无浮肿，眼窝稍凹陷， 结膜无充血及出血点，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无 压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，口唇干燥，无紫绀，牙龈无出血，咽充血，双侧扁桃体无肿大, 颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，未见三凹征，双肺呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，可 闻及痰鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，HR11次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未 闻及杂音；毛细血管博动征阴性。腹部平软，无压痛、反跳痛反应，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣 音8次/分。肛门外***无畸形。脊柱无偏曲，活动自如。四肢关节无肿胀及功能障碍，四肢肌力肌张力 正常，腹壁反射未引出，双侧膝腱反射正常，提睾反射正常。双侧巴氏征阴性，双侧克氏征及布氏征阴性。
辅助检查
暂缺。
入院诊断：1、支气管炎
2 、急***腹泻病
记 录 ：
病程记录
2007年 10 月 12 日 13: 30 时
患儿，刘哲鑫，男，7个月，以“咳嗽、腹泻2天，发热1天”为主诉入院。缘于入院前2天无明显诱因出现 咳嗽，为阵发性单、双声咳，喉间有痰，量少，无阵发性加剧，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑，无鸡鸣样回声， 伴鼻塞，流清涕，无发热，无畏冷、抽搐，无呼吸