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癫痫项目个调查表-

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日期:

#

附表1 全身强直-阵挛性发作癫痫病例筛查表
地区:1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏 5.山西 6湖南7.山东8.甘肃 9.陕西 10.四川
11.安徽12.辽宁13.吉林 14.河北15.青海 16广西 17.贵州18湖北 □口
当地(县)编号:
姓名:
□□ 乡(镇)编号:
户主姓名:
□ □

性别:仁男
2=女 口


年龄
(周岁)
□□ 出生年月
: 年
月□□口口 /□□

民族


职业:


身高
厘米
□□□ 体重:
公斤
□ □□

住址



电话:

一、癫痫简要病史(重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等)

补充询问:
(1)
发作时是否有意识丧失?
仁每次有 2=无
3=不是每次都有

(2)
发作时是否有四肢抽搐?



仁每次有 2=无
3=不是每次都有

(3)
发作时是否有大小便失禁?



仁每次有 2=无
3=不是每次都有

(4)
发作时是否咬伤舌头或摔伤?


仁每次有 2=无
3=不是每次都有

(5)
发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛?


仁每次有 2=无
3=不是每次都有

(6)
家属或旁人看到过你(病人)发作吗?


仁每次有 2=无
3=不是每次都有

(7)
首次发作时年龄:
(周岁)
□ □
(8)近一年内发作次数:

□ □
、既往治疗史
1.曾在何种医院诊治?
□ 1.市级医院 口 2.县级医院 口 3.乡卫生院 口 4.个体医生

是否曾被确诊为癫痫? (1)确诊 (2)未确诊 (3)不知道 口
2. 过去曾用过的治疗方法:(1)=未治疗过(2)=治疗过 口
(1)服用过的西药(详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间)
(2)其它方法:口仁中药;口2=针灸;口3=割治;口4=埋线;口5=民间验方
三、近期治疗与发作情况(指12个月内)
1. 按医嘱每日服药(药物名称、剂量):
发作次数:① _次/月□□ ②_次/年□口③已_月未发作 □□
2. 服药不规律或从未治疗:仁服药不规律 2=从未治疗 口
发作次数:① —次/月□□ ② 次/年□口③已_月未发作 □□
调查医师:
调查日期: 年—月—日

附表2
神经科医师复查表
(此表使用时可印在筛查表的背面)
.诊断依据:
1. 病史及临床表现:
2. 做过何种仪器检查:
二•治疗情况:
1. 从未治疗; ①是 ②否 口
2. 近一个月的治疗情况:(如上一个题回答 是”则不再问2-4个问题)

(1) 未服药
(2) 正在服用的抗癫痫药,剂量和用法:
3 •近一周内正在服用的药物和剂量(详细写出药名和用法) :
4 •有无抗癫痫药物过敏史: 1=有(药名: ); 2 =无 口
5 •复查医生结论: ①正规治疗 ②不正规治疗 ③从未治疗 口
三.诊断:
1 =确诊癫痫,符合入组标准; 2=确诊癫痫,但不符合入组标准
3=排除癫痫诊断 口
四•发作类型:
五•患者(或家属)是否同意参加本次治疗观察?
1 =同意 2=不同意 口
如同意参加治疗随访,病人或监护人签名 :
6. (苯巴比妥治疗)入组病例编号: □□□□
复查医师: 复查日期: 年 月 日

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附表3
医生随访表
第 次随访



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地区:1.黑龙江2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6湖 南 7.山东8.甘肃9.陕西10.四川
11.安徽12.辽宁13.吉林14.河北15.青海16.广西17.贵州 18湖北 □口
(县)编号: □口
姓名:
年龄: (周岁)□口
民族:
身高: 厘米 □□□
住址:
(乡)编号: □□ 病例编号:□□口口
性别:仁男 2=女 口
出生年月: 年 月 □□口口 /□□
职业:
体重: 公斤 □□口
_ 电话:
******************************************************************************

三、
苯巴比妥剂量: 毫克/日
□ □□


近2周是否在同时服用其他抗癫痫药? 如回答是”请写出药名和剂量:
1 =是;
2 =否

四、
自上次随访后强直-阵挛发作:


□ □
五、
发作与以前比:



上次随访时

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上传人:guoxiachuanyue010 2021/9/26 文件大小:172 KB

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