普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc

文档介绍：普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹
补助审批表(表2-5)
申报时间: 　 　年　 月　 日
姓　 名
性别
出生年月
工作单位
人员类别
在职□
退休□
申报疾病病种
特殊病□
慢性病□
个人编号(IC卡号)
联系电话
病情简介(包括发病情况、症状、体征、检查等)并附相关资料
接诊医生（签名):
年 　月　 　 日
医院（医保科)意见：
　 　　 年 　 月 　 日
科主任意见(签名):
年 　　 月 　 　 日
患者单位意见：
　 　 　 　 　　 　 　　 (签章)
　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 年 月 　 日
专家组意见:
１、审核是否通过:
２、审核未通过原因:
　 　　 　 　 　 　 　　 　　 　专家签名:
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　年 　 　月　　 日
医保中心意见:
　 　 　　 　 　　 　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　　(签章)
　 　　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　　　　 年 　 月　 　 日
制表:普洱市医疗保险基金管理中心