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吉林市教师资格认定体检专用表




出生
年月


文化
程度
职业
小二寸免冠正面彩色照片


现在
住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写


身  高
厘米
体重
公斤
胸  围
厘米
淋  巴
                           
皮  肤
脊  柱
四  肢
甲状腺
泌尿生殖器
其  他
医生
意见
                              签字:


血  压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
精神
神经
腹  腔
脏  器
其  他
医生
意见
                          签字:
胸部透视
          医生签字:
心电图
                  医生签字:
B超
医生签字:



化验
检查




矫正视力

眼疾

色觉







公尺
耳  疾

公尺

嗅觉
鼻疾
咽  喉
口吃
其他
医  生
意  见
肝功
签字:
医生签字:
血常规
医生签字:
尿常规
医生签字:
主检医师结论
                        签名:
                        年    月    日
体检医疗单位意见
(盖