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编号：
建设项目环境影响登记表
项 目 名 称：
建设单位（盖章） ：
编制日期： 年 月 日
国家环境保护部制
填 表 说 明
一、本表一式三份，环境保护主管部门批准后， 由项目审批单位、县（市、区）环保部门、项目建设单位各备存一份。
二、项目名称指项目立项批复时的名称、 项目内容及规模按项目立项批复为准。
三、行业类别按化工石化、 水电、造纸、冶金、建材、机械电子、其他七类行业分类填写。
四、投资比例指环保投资占总投资的百分比。
五、填表时应标明必要的计量单位（如：原辅材料用量：吨 /年，废水排放量：吨 /年或吨 /天等等）。
六、废水排放去向应标明具体的受纳水体 （如：具体的河流水系、湖泊、水库等的名称）。
七、周围环境简况应说明项目建设地点周围环境现状（大气、噪声环境）达到的功能规划区类别、 周围如有敏感区或需特殊保护地区（如：水源保护区、风景名胜、学校、医院等等）要说明并附上与项目建设地点相关的外环境关系图。
八、拟采取的防治污染措施应对每种污染物治理措施采取的方
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法、工艺流程、投资、污染物的进出口浓度、年排放总量进行简述并分析其效率、可靠性、先进性。
九、如本表某些部门篇幅不够，可根据需要适当增加。
项目名称
建设单位
法人代表
通讯地址
联系电话
建设地点
建设性质
占地面积㎡
总投资（万元）
预期投产日
传
真
新建□ 改扩建□ 技改□
环保投资（万
元）
联系人
邮政编码
行业类别
及代码
使用面积
㎡
投资比例
预计年工作
日
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一、项目内容及规模