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人员情况除检验,护理,医技科室外,只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员. 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本...
保健
母婴保健技术服务执业许可校验申请书
申 请 单 位 （章）
法定代表人 （章）
（主要负责人）
登 记 号：
申 请 日 期 年 月 日
填 表 说 明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。
2．表1 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3．表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表1 服务对象 填写要求同4。
6．表1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7．表2 在每项空格中填写相应的人数。
8．表2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
9．表3 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
表1 医疗保健机构简况
机构名称 
机构评审批准等级： 级 等
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
开展产前诊断具体技术项目：□遗传咨询 □医学影像 □生化免疫
□细胞遗传 □分子遗传
所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）
隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ）
机构地址
 
邮政编码 □□□□□□
法
定
代
表
人
姓 名
性 别
□男□女
主
要
负
责
人
姓 名
性 别
□男□女
出生年月
专 业
出生年月
专 业
职 务
职 称
职 务
职 称
最高学历
最高学历
服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床 位 数
备  注
表2 人 员 情 况
申请单位：
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
儿童保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
 
婚检专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
女  男
女  男
女  男
女 男
女 男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
 
遗传科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
泌尿专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医 师 
医 士 
检验科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检 验 师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技术员
护理专业
主任护师 
副主任护师
主管护师
护 师
护士
护理员
表3 母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
有（数）