二级综合医院评审标准实施细则(2015年版).doc

文档介绍：二级综合医院评审标准〔2021年版〕
实施细那么
目 录
第一章 医院功能任务 3
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3
二、科学标准的内部管理机制 5
三、承当政府指令性任务 6
四、应急管理 8
五、临床医学教育及科研 10
六、具有承当公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源〔可选，县医院为必选〕 11
第二章 医院效劳 12
一、预约诊疗效劳〔可选，县医院为必选〕 13
二、门诊流程管理 13
三、急诊绿色通道管理 15
四、住院、转诊、转科效劳流程管理 19
五、根本医疗保障效劳管理评价要点 20
六、保障患者合法权益 21
七、投诉管理 22
八、就诊环境管理 23
第三章 患者平安 25
一、确立查对制度，识别患者身份 25
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26
三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27
四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求 28
五、加强特殊药物的管理，提高用药平安 28
六、临床“危急值〞报告制度 29
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29
八、防范与减少患者压疮发生 30
九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件 30
十、患者参与医疗平安 31
第四章 医疗质量平安管理与持续改 进 32
一、医疗质量管理组织 32
二、医疗质量管理与持续改良 33
三、医疗技术管理 37
四、临床路径与单病种质量管理与持续改良〔可选，县医院为必选〕 39
五、住院诊疗管理与持续改良 41
六、手术治疗管理与持续改良 46
七、麻醉管理与持续改良 50
八、重症医学管理与持续改良〔可选，县医院为必选〕 54
九、感染性疾病管理与持续改良 56
十、中医管理与持续改良 59
十一、康复治疗管理与持续改良 60
十二、疼痛治疗管理与持续改良〔可选〕 62
十三、精神科疾病的管理与持续改良〔可选〕 63
十四、药事和药物使用管理与持续改良 66
十五、临床检验管理与持续改良 74
十六、病理管理与持续改良 80
十七、医学影像管理与持续改良 86
十八、输血管理与持续改良 88
十九、医院感染管理与持续改良 94
二十、血液净化管理与持续改良〔可选，县医院为必选〕 98
二十一、医用氧舱管理与持续改良〔可选〕 错误！未定义书签。
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改良〔可选〕 错误！未定义书签。
二十三、病历〔案〕管理与持续改良 103
第五章 护理管理与质量持续 改良 108
一、确立护理管理组织体系 108
二、护理人力资源管理 110
三、临床护理质量管理与改良 112
四、护理平安管理 116
五、特殊护理单元质量管理与监测 117
第六章 医院管理 121
一、依法执业 121
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 122
三、依据医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长期开展规划 124
四、人力资源管理 125
五、信息与图书管理 128
六、财务与价格管理 130
七、医德医风管理 133
八、后勤保障管理 135
九、医学装备管理 139
十、院务公开管理 142
十一、医院社会评价 143
第七章 日常统计学评价 144
一、医院运行根本监测指标 144
二、住院患者病种监测指标 145
三、单病种质量指标 153
四、重症医学〔ICU〕质量监测指标 157
五、合理用药监测指标 159
六、医院感染控制质量监测指标 161
附件 1 164
二级综合医院临床科室根本诊疗技术标准 164
附件 2 169
二级综合医院医技科室根本技术工程 169
附件 3 170
“住院患者〞的体验与感受调查表 170
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
“二级综合医院根本标准〞全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
：
〔1〕医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:～；300-500床位的按 1:～；500 床位以上的按 1:～。
〔2〕每床至少配备 名卫生技术人员。每床至少配备 名护士，且