《出生医学证明》相关表卡.docx

文档介绍：1
亲子关系声明
婴儿姓名 性别 是母亲姓名 与父亲姓名 亲生
母亲姓名 出生 年 月国籍 民族
母亲有效身份证件类别 身份证件号码
现居住地 联系电话
父亲姓名 出生 年 月国籍 民族
父亲有效身份证件类别 身份证件号码
现居住地 联系电话:
婴儿出生时间： 年 月 日 时
出生地点： 省 县 乡 村
由（接生人员）接生，与婴儿关系
因 原因，未在医院出生。
出生时婴儿状况1、好2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名 日期
父亲签名 日期
（或监护人签名 日期）
证明人签名 日期
证明人与婴儿关系
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类型： 有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩。 特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出 生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人 均予以承认。
委托期限从一年 月 日起至一年 月 日止。
委托人签字： 受委托人签字：
年 月日 年 月日
2
安龙县《出生医学证明》换发申请表
3
原证编号
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲信息
姓名
有效身份证件类型
有效身份证件号码
联系电话
申请换发原因
原证正、副页交回情况
止页口 止页和副页口
领证人需提供和提交的证明材料
换发后《出生医学证明》存 根、原证的正页或正副页及相 关材料粘贴处
.新生儿父母的书面申请（ ）
.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）
.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）
.领证人的与效身份证件原件和复印件（ ）
.其他
领证 人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
安龙县《出生医学证明》换发申请表
4
以上内容由领证人填写和提父，请核对正确无误后签字确认，并 承担 相应法律责任。
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
安龙县《出生医学证明》换发申请表
5
原证编号
申请补发原因
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲信息
姓名
有效身份证件类型
有效身份证件号码
联系电话
办理户口登记情况
口已办理户口登记 □未办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
《出生医学证明》存根粘 贴处
.新生儿父母的书面申请（ ）
.原签发机构提供的签发记录复印件（ ）
.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ）
.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）
.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （）
.其他
领证 人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
安龙县《出生医学证明》换发申请表
6
以上内容由领证人填写和提父，请核对正确无误后签字确认，并 承担 相应法律责任。
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
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安龙县《出生医学证明》首次