文档介绍：（经营管理）食品经营卫生
许可证申请书
20XX年XX月
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食品运营卫生许可证申请书
申请单位（公章）：
申请日期：
保山市卫生局制
填表说明
壹、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南和受
理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
二、申请书封面“申请单位”加盖公章。
三、申请书填写完毕后连同申报材料壹且递交指定的卫
生监督机构。
四、此申请书为食品生产运营单位申请《食品卫生许可证》
时专用。
五、本书中“地址”是指具体X X X市X X县（区）XX镇
X X路X号。
六、本书中“申请许可项目”填写申请生产运营范围和
种类。
七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓
名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。
八、凡文字后有□者，应当选择和申请相符的方框中打
A
九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书
写工整、 清楚， 文字要完整、 简练， 不得涂改， 空格处以 “无”
字填写。申请单位自行下载后打印的申请表格式应和网上的
申请表格式完全相同，使用 A4 纸打印，不得自行更改。所
提供申报材料复印件壹律使用 A4 纸复印。
十、申请书壹式二份，其所提交材料壹式壹份且加盖公
章。若其所提交材料为复印件应写“和原件相符”且加盖公
章。
申请单位
经济性质
法定代表人
负责人
地址
电话
职工人数
应体检人数
固定资产（万元）
使用面积（m2）
竣工资产（万元）
原卫生许可证号
许可
项目
（壹）申请登记事项
（二）卫生设施
（三）提交资料及保证书
1、食品运营卫生许可申请书口
2、法人代表或运营负责人的资格证明复印件 口
3、建设项目竣工卫生验收认可书（运营场所不足25平方米的食
品运营者可不提供） 口
4、运营场所平面图（含卫生设施和仓库）和运营食品种类布局
提
交
资 图口
料
5、从业人员健康体检和卫生知识培训证明复印件 口
6、食品卫生质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、卫生管
理制度和索证制度）口
7、食品运营种类目录及索证复印件 口
8、卫生监督机构要求提交的其他材料 口
保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之
处，本人愿负相应法律责任，且承担由此造成的壹切后果。
申请单位（公章）
法定代表人（负责人）签字:
年月日
（四）受理、审查、核批登记事项
卫生监督
机构许可
审核科
意见
卫生监督
机构专业
科室
意见
卫生监督
机构
负责人
意见
卫生局
负责行政
审核科室
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
签字：
年月日
意见