文档介绍：妇科学临床技能操作项目操作规程单县中心医院妇科目录妇科学妇科病史采集……………………………………………… 1 妇科体格检查……………………………………………… 3 妇科常规手术无菌操作……………………………………… 6 妇科常用辅助检查…………………………………………… 7 计划生育手术……………………………………………… 10 妇科学一、妇科病史采集(一)问诊的技巧 1. 收集资料的技巧: 评估询问者向患者收集资料的能力, 包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。(1 )问诊的类型 1) 为了系统有效地获得准确的资料, 询问者应遵循从一般性提问到特殊提问( 直接提问)的原则; 2 )应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。(2 )组织安排:是指整个问诊的结构与组织(包括:引言、问诊主体、结束语等)。 1 )按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。(包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。) 2 )避免遗漏关键性病史内容,提问问题明确,重点突出。(3 )询问者应引证核实患者提供的信息,以便收集到尽可能准确的病史。 1 )阳性资料必须引证核实。 2 )引证要全面:如诊断医院、治疗经过、用药效果等。(4 )问诊过程中有小结,每一项结束时进行小结。 1 )对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。 2 )其他方面:阳性发现概况性小结。 2. 交流的技巧包括: (1 )询问者应注意聆听,不要轻易打断病人讲话。(2 )有时允许有必要的停顿,不出现难堪的停顿。(3 )不要急促地提出一连串问题。(4 )如果患者不停谈论许多与病史无关问题,则客气地把患者引到病史线索上来。(5 )友善的举止 1 )态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。 2 )给予赞扬性肯定和鼓励。(6) 不用医学名词或术语提问, 语言简单易懂, 如果使用医学术语, 必须立即向病人解释。 3. 医生的态度、融洽的医患关系(1 )衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。(2 )谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。(3 )具有真诚、耐心和同情心,使病人感到温暖。 4. 问诊应有过渡语言(1 )包括两部分 1 )下面将问什么问题 2 )为什么问这个问题(目的性) (2 )要求 4 次过渡语言 1 )现病史~ 既往史 1次 2 )过去史~ 系统回顾 1次 3 )系统回顾~ 个人史 1次 4 )个人史~ 家族史 1次 5. 应有结束语(1 )医生做什么,医学生把收集到的资料向上级医生汇报。(2 )患者做什么,病人需要做何检查。(3 )门诊病人预约下次就诊时间。 6. 几点注意(1 )对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。(2 )要考虑患者的隐私,遇有不愿说出真情者,不宜反复追问与***有关的病史。(3 )对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查,明确病情后再补充询问与***有关的问题。(二)问诊内容 1. 引言: (1 )询问者作自我介绍(姓名) (2 )说明自己的身份和任务,如:我是 3 年级的医学生,今天来了解你的病史。(3 )正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。(4 )询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。(5 )先和患者作简单交流,再开始问诊,使病人轻松自在,以取得患者信任 2. 主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。力求简明扼要,通常不超过 20 字。 3. 现病史:是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心,按时间顺序书写。原则上包括以下几方面: (1 )起病时间和情况。(2 )主要症状特点:发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。(3 )伴随症状:突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。(4 )诊疗经过:发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗,说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。(5 )一般情况:发病以来的一般情况,如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。(6 )与疾病有鉴别意义的阴性症状。(7 )与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。(8 )归纳、小结、再度核实,用过渡语言转入既往史的问诊。 4. 既往史:是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括: (1 )既往的健康情况、疾病史、传染病史。(2 )预防接种史、手术外伤史、输血史。(3 )药物过敏史(对药物、食物及环境因素)。(4 )归纳、小结、核实,用过渡语言转入系统回顾等方面内容。 5. 系统回顾(1) 对系统回顾应分段撰写, 标题清楚, 不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。(2 )某一系统有两项阳性应详细询问该系统。(3 )应避免重复(现病史或既往史中已提到的项目)。(4 )应记录阳性和有临床意义的阴性项目。