文档介绍：幼儿园幼儿健康状况信息登记表
姓名：
性别：£男　　 £女
出生年月：
学校名称：
班级：
国籍：
身份证号：
在学校驻地居住（暂住）详细现地址：
户籍地址：
同行家长姓名：
家长联系电话：
开学前是否离开学校驻地：£是 £否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
£　飞机（班次：）
£　火车（车次：）
£　汽车（发车时间：）
£　自驾
£　其他
返程是否经过五省（湖北、广东、黑龙江、内蒙、吉林）：
£是，具体地点为：
£否
同行家长体温：　　　℃（校门口实测后由工作人员填写）　　测温教师：
幼儿实测体温： ℃（校门口实测后由工作人员填写）　　测温教师：
近14日内有无以下情况：
£发热 £咳嗽 £流涕 £咽痛 £咳痰 £胸痛 £肌肉酸痛 £关节痛 £气促 £腹泻 £无上述异常症状
本人抵达学校驻地前14天：
£居住/途径湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林（日期：）或赴五省旅游（日期：　　）
£近距离接触过来自湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林等地的发热伴有呼吸道症状患者（日期：　　）
£近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：　）
£其他特殊情况（日期：）
£无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
　　　　　　　　　　　　　　　　家长签字：　　　　　　日期：2020年月　　日