文档介绍：附件1 传染性非典型肺炎病例个案调查表
 
 
国标码□□□□□□病例编码□□□□
 
:
:
: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
: ⑴男⑵女□
(岁): □□
:
: □
⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他
: □
⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆
⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民
⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他
(详填): 省市县(区) 乡(街道) 村

:
(详填): 省市县(区) 乡(街道) 村
: 年月日□□□□□□□□
: 省市县(区)
: 年月日□□□□□□□□
:
:⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□
: 年月日□□□□□□□□
:
: □□□□□□□□
:⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□
 
:
⑴有⑵无□
(入院时)
⑴有⑵无□
⑴有⑵无□
⑴有⑵无□
⑴有⑵无□
⑴有⑵无□
 
:
: /mm3
: /mm3
(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变:
⑴是⑵否□
:
⑴阴性⑵阳性□
⑴阴性⑵阳性□
⑴阴性⑵阳性□
: ⑴阴性⑵阳性□
 
:
: ⑴有⑵无□
如果有,请填写下表,(如果无,)
所到地点
到达时间
离开时间
交通工具
常去地方
备注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
,则是否到过医院⑴是⑵否□
⑴是⑵否□
⑴是⑵否□
⑴是⑵否□
:
⑴是⑵否□
若是请填写下表
患者姓名
与患者关系
最后接触时间
接触方式
接触频率
接触地点
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注:: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它
: ⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区
⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等
⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
: ⑴经常⑵有时⑶偶尔
: ⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院
⑹