文档介绍：
免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
学****心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证
免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉
职业工人
婚否已婚
工作单位职别
安宁市百货公司营业员住址安宁市连然街10号
入院日期2021-4-1
病史采集日期2021-4-1病史记录日期2021-4-1病情陈述者本人可靠程度可靠
主管医师金永浩医疗诊断
胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。
现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。
过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。
个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经163～548，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈夫健在。
28～30
体格检查
℃，脉搏80/min，浅平。血压16/（120/80mmhg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。
耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双