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秦都区区长质量奖
申报表
申报企业（盖章）
推荐单位（盖章）
填 表 日 期
咸阳市秦都区质量强区工作领导小组会办公室 印制
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填报说明
1、咸阳市秦都区区长质量奖申报材料由申报表、企业概述、自我评价报告和市环保部门出具的近三年无环境污染事件等证实性材料组成。
2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，需按年度填写的指标系指申报当年前连续三年的指标。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填项要说明原因或提供相关的证实性材料。
3、企业概述限3000字以内，按《秦都区区长质量奖评价标准》的要求提供。
4、自我评价报告内容应对照《企业自评表》的具体要求，逐条从采用方法、工作展开和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容也可互相引用，但应说明。需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内，无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表不得超过5万字。
5、证实性材料是指凡在申报表中涉及的、需企业提供和企业自认为还应提供的其它证实性材料等，如无法提供的，请做出书面说明。
6、申报企业所属行业主管部门对申报企业提出推荐意见。
7、所有申报材料需提供纸质版两份，电子版提供刻录光盘一张。
8、若本表篇幅不够，可附页或在不变动内容的情况下自行调整。
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声 明
本企业郑重声明:
1、本企业了解秦都区区长质量奖评定所依据的相关制度、标准和规范，并完全遵守。
2、所提交申报材料真实、准确、有效，并承担相应责任。
3、本企业同意最后公布的评定结论为最终决定，在有关方面具有约束力。
4、承诺在获得秦都区区长质量奖后，向社会公开和推广本企业卓越绩效管理模式、方法和经验，为全面提升全市整体质量水平做出应有的贡献。
5、承诺正确宣传所获得秦都区区长质量奖荣誉。
法人代表签字：
公司印章：
日 期：
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一、基本情况
企业名称
法人代表
单位地址
邮 编
最高管理者
电 话
联系部门
联系人
联系电话
办公室
传 真
手 机
电子邮件
成立日期
经济类型
所属行业
企业规模
□大型 □中型 □小型
员工人数
总人数
管理人员
技术人员
研发人员
主要产品/服务
主管部门
注：、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。
《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。
《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）填报。
二、资质信息
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1．实施卓越绩效管理起始时间
2．是否符合国家产业政策 □是 □否
行业政策规定
3．产品或服务是否纳入行政强制性管理范围 □是 □否
许可类别
4．是否遵守环保法律法规 □是 □否 □提供证实性材料
5．近三年有无较大生产安全、劳动保障、环境保护等责任事件（按行业规定） □有 □无
6．近三年有无因企业责任导致的重大有效投诉、不良记录或违法行为 □有 □无
说明：
7．体系或产品认证情况
认证类别 认证时间 □提供证书