文档介绍：疼痛护理常规
疼痛(pain)是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反响，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的病症之一。疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。
疼痛是个体身心受到侵害的危险警告
疼痛是一种身心不舒服的感觉
疼痛常伴有生理、行为和情绪反响
疼痛的概念
疼痛的分类
皮肤疼痛 常为锋利的刺痛和烧灼痛，定位准确。
深部组织疼痛 肌腱、关节、筋膜等深部组织疼痛较皮肤疼痛迟钝，但定位尚清楚。
内脏疼痛 内脏的缺血、炎症、痉挛、过度扩张等可引起疼痛，特点为钝痛，持续时间长，定位不清楚。
牵涉痛 由于内脏的疼痛，引起体表特定部位也疼痛的现象，称为牵涉痛。
疼痛病人的护理
评估对象
1、围手术期、创伤患者。
2、肿瘤科癌痛患者，入院时即入组疼痛标准化管理。
3、入院患者伴疼痛病症。
评估内容
1、根据疾病特点，观察疼痛的强度、部位、性质、持续时间。
2、镇痛措施落实是否有效。
评估疼痛的程度和工具
1、数字分级法〔NRS〕:使用?疼痛程度数字评估量表?〔见图1〕对患者疼痛程度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，0为无疼痛，10为剧痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或有医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：轻度疼痛〔1-3〕、中度疼痛〔4-6〕、重度疼痛〔7-10〕。
疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0
无痛
轻度疼痛（不影响睡眠）
1-3分
安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛（入睡浅）
4-6分
安静平卧时有疼痛，影响睡眠
4分：安静平卧时间隙疼痛
5分：安静平卧时持续疼痛
6分：安静平卧时疼痛较重
重度疼痛（睡眠严重受扰）
7-10分
翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受
7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
图一
2、面部表情疼痛评分量表法： 由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照?面部表情疼痛评分量表?〔见图2〕进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如婴儿、意识障碍或无法交流的病人。
图2 面部表情疼痛评分量表
3、行为疼痛评估量表
项目
0
1
2
脸部肌肉/表情
脸部肌肉放松
脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲
经常或一直皱眉，紧咬牙床
休息
安静，表情安详，肢体活动正常
偶然有些休息不好，并改变体位
经常休息不好，频繁改变体位，如改变头部和四肢体位
肌紧张
肌张力正常，肌肉放松
肌张力增加，手指或脚趾屈曲
肌肉僵硬
发声
无异常发声
偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声
频繁或持续的发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声
安抚 满足的放松的 通过谈话、分散
注意力得到了安抚
很难通过抚摸、谈话得到安抚
本卷须知：
1〕包括五个子工程，单项0-2分，总分0-10分。
2〕适用于无法配合完成护理评估的***及婴幼儿
3〕不适用人工气道患者
4〕在病人具有自我报告能力时，使用主观评估工具
5〕家属、朋友与病人接触时机多的护士评估更准确
6〕当疑心评估结果不准确〔偏低〕，实验性的应用止痛药
7〕特殊：评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力
评估时机与频次
1、患者入院伴疼痛者即进行首次评估。
2、伴疼痛的住院患者，疼痛评估评分≤3分，每周评估一次。
3、疼痛≥4分，镇痛措施落实后，根据给药方式及药效及时评估。
4、术后当日连续3班评估，当疼痛升级及时评估。
5、肿瘤科癌痛患者疼痛评估按专科相关要求执行。