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内蒙古自治区牙克石市第五中学
学生综合素质评价表
学校
班级
姓名
入学年份
牙克石第五中学
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填表说明
本表须用钢笔或碳素笔认真填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前相关负责人应将本表各栏目向学生解释清楚。
“学生基础信息”由学生本人入学初认真填写。
附件1分为（一）（二）（三）项，按时间顺序填写，附件2至附件7一式六份，按学期顺序填写。
A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格。
5、各表均有填写说明，请认真对应填写。
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学生基础信息
姓名
性别
民族
籍贯
身份证号
健康状况
家庭现住址
家庭主要成员
关系
姓名
联系电话
工作单位
父亲
母亲
自我介绍
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附件1：综合实践活动
（一）实践课程（军训）综合评价表
姓名班主任教官第一学年度
考勤
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
上午
下午
考核项目
对应情况评价
班主任评分＼教官评分
出勤情况（30分）
训练态度（20分）
军事技能掌握情况（20分）
军事日记或小结（30分）
最后得分（100分）
学分认定
1、60分以上者学分认定为4学分。
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2、不合格者，需重修，否则不能获取该项目的学分。
(二) 学生社区服务及社会实践评价表
项目
序号
时间
单位
服务内容
服务效果
所得学分
社区服务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分（100分）
所得分数
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1、按上级和学校要求认真开展社会实践活动
2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
（三）学生研究性学****评价表
项目
序号
时间
课题名称
指导教师
研究性成果
课时
所得分数
研究性学****br/>1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分（100分）
所得分数
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1、按上级和学校要求认真开展研究性学****活动
2、该表为三年总表，分十项，每