新冠肺炎流行病学调查问卷.docx

文档介绍：新冠肺炎流行病学调查问卷
姓名： 联系电话： 身份证号码:
一、您21天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在□内打“√”）
□是 ：体温： ℃ □否
二、近21 天内是否去过国外、香港以及国内中高风险地区*（ ），或有病例报告的社区？
□是 □否
三、近21天内是否接触过来自国外、香港以及国内中高风险地区*（ ）的发热或有呼吸道症状的患者？
□是 □否
四、近21天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？
□是 □否
五、近21天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现 2 例及以上发热和/ 或呼吸道症状的病例？
□是 □否
六、您21天内从哪个地区来本市？
□一直在本市
□国内： 省 市 区
□香港 □澳门 □台湾
□境外：（填写国家或地区）
本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。
填表人签名： 日期： 年 月 日
注：“*”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。