农村留守儿童基本情况登记表.docx

文档介绍：附件 1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
留守
儿童
个人
基本
情况
家庭
情况
实际
监护
情况

姓名
性别
民族
出生日期
公民身份证号码
是否登记户口
户籍所在地
现居住地
健康（
）
身体情况
残疾（
）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校
患病（
）
寄宿
就学情况
幼儿园（
）未入园（
）；
小学（
）初中（
）高中（
）中职（
）；
辍学（
）；不在学（
）
祖父姓名
出生日期
祖母姓名
出生日期
外祖父姓名
出生日期
外祖母姓名
出生日期
父亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
母亲姓名
出生日期
当前务工地点
联系电话
父亲公民身份证号码
母亲公民身份证号码
父母双方
是（
）
否（
）
父母一方外出、 另一方无监护能力
是（
）
否（
）
无监护
父亲（ ）
同时外出
能力
母亲（ ）
父母外出有无委托其他监护人
是（
）
否（
）
委托监护人姓名
受委托监护
与被监护
人电话
公民身份证号码
人关系
居住地地址
监护
无人监护（
）
父或母无监护能力（
）
受委托监护人监护能力不足（
）
监护情况一般（
）
监情况较好（
）
类型
家庭
打工收入（
）
种养殖业（
）
政府救助（
）
亲朋接济（
）
其他（
）
经济
以上选项可多选