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附件3
浙江省基本公共卫生服务项目社区卫生服务中心台账样表
（2016版）
浙江省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-1
单位名称
详细地址
邮 编
负责人
职称
年龄
分管领导
职称
年龄
健教负责人
职称
年龄
职 工 数
卫技人员数
防保人员数
辖区户籍人口
辖区总户数
辖区常住
人口数
上年门诊量
上年住院人数
上年健教
投入资金
社区卫生服务中心概况
健康教育宣传阵地及器材一览表
阵地名称
数量
更换频率
（次/年）
性质
专/兼
宣传器
材名称
型号
数量
价值
黑板报(块)
摄像机
宣传窗(版面)
投影仪
阅报栏(处)
照相机
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墙 报(处)
电视机
禁烟标志(处)
VCD
电子显示屏(M2)
DVD
电视传媒(处)
专用电脑
浙江省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-2
健康教育网络名单
单位人数： 分管领导： 健教负责人：
姓 名
性别
出 生
年 月
学历
科室（单位）
职 务
电 话
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注：健康教育领导小组名单必须用红头文件形式打印成文并盖上公章置前。
浙江省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-3
健康教育经费开支记录表
日 期
项 目
金 额
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金额总计： 元；占医院业务经费的百分比： %。
注：指印刷、购买健康教育资料，开展健康教育活动，宣传阵地建设，购置器材设备等。附发票复印件。
浙江省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-4
健康教育会议记录
时 间
地点
会议主持
会议主题
会议记录
参加人员
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主要内容摘要：
注：上级会议通知附后；本级会议通知、签到、照片附后。
浙江省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育1-5
医务人员健康教育理论及健康教育技能培训记录
时 间
地 点
组织部门
培训内容
授课老师
参加对象
参加人数
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形 式： 1、讲座 2、培训班 3、考试 4、其它：
内容摘要及小结：
（现 场 照 片 粘 贴 处）
说明：1、参加上级培训只需填表。
2、自行组织培训除填表外，应将通知、签到、培训教材（或讲义）附后。
浙江省基本公共卫生服务项目
(一)健康教育2-1
健康教育工作常规制度
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序 号
年 度
内 容
01
2016 年
健教工作制度
02
2016年
控烟制度（控烟领导小组及监督员