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排水管道 分部（子分部）工程质量验收申请表
建设单位： 住房和城乡规划建设局
工程名称
三中北路新建工程
工程地址
西起山西路，东至长青路
结构类型
排水工程、土路基、54cm基层 5cm+3 cm沥青混凝土面层
范围
建筑面积
430米
合同工期
150天
开工日期
完工日期
项目经理
施工许可证号
验收条件具备情况
项目内容
盖板沟、检查井砌筑k0+000-k0+430
完成工程设计和合同约定的情况
符合设计要求和合同约定。
质量控制资料
齐全
安全和功能检验（检测）报告
无
观感质量
符合设计及施工技术规范要求
监督站责令整改问题的执行情况
无
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准的有关规定，特申请办理分部（子分部）质量验收手续。
项目经理：
企业技术负责人：
（施工单位技术公章）
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师： （监理单位技术公章）
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人： （建设单位公章）
年 月 日
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排水管道 分部（子分部）工程质量验收记录
工程名称
三中北路新建工程
结构类型
沥青混凝土路面
层数
施工单位
技术部门
负责人
质量部门
负责人
分包单位
分包单位
负责人
分包技术
负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1
雨水盖板沟（k0+020-k0+220）
7
合格
符合设计及施工技术规范要求
2
雨水盖板沟（k0+220-k0+398）
7
合格
3
井室砌筑
（k0+020-k0+220）
1
合格
4
井室砌筑（k0+220-k0+398）
1
合格
5
质量控制资料
1
齐全
齐全
安全和功能检验（检测）报告
观感质量
好
验收单位
分包单位（技术公章）
项目经理
年 月 日
施工单位（技术公章）
项目经理
年 月 日
勘查单位（技术公章）
项目负责人
年 月 日
设计单位（技术公章）
项目负责人
年 月 日
监理单位（技术公章）
总监理工程师
年 月 日
建设单位（技术公章）
项目负责人
年 月 日
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雨水盖板沟 分项工程质量验收记录
WSZS－6
工程名称
三中北路新建工程
分项工程名称
排水管道
验收批数
7
施工单位
项目经理
项目技术负责人
分包单位
分包单位负责人
施工班组长
序号
验收批名称、部位
施工单位检查
评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
K0+020—K0+220
基础开挖
√
2
K0+020—K0+220
基础回填
√
3
K0+020—K0+220
砂砾垫层
√
4
K0+020—K0+220 浆砌片石铺砌
√
5
K0+020—K0+220
浆砌片石基础
√
6
K0+020—K0+220
浆砌块石墙体
√
7
K0+020—K0+220
盖板安装
√
8
检查结论
施工项目
技术负责人：
年 月 日
验
收
结
论
监理工程师：
（建设项目专业技术负责人）
年 月 日
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