道路交通事故死、伤(残)者家庭情况调查表.doc

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道路交通事故死、伤〔残〕者家庭情况调查表
死伤者姓名
性别
出生年月
工作单位
城镇居民或农村户口
地 址
身 份 证 号 码
主 要 社 会 关 系 〔直 系 亲 属〕
姓名
出生年月
性别
关系
工作单位或地址
安康状况
是否有
劳动能力
附其它
证明证件
户口所在管理区居委会
或区
镇政府意见及签章
年 月 日
户
口所在派出所
意
见
并
盖
章
年 月 日
说明：必须提供户口薄复印件
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