文档介绍：第五讲循证医学及其证据检索
第一页，共69页
前言
循证医学是21世纪最新的临床医学研究与实践模式。
自20世纪90年代开始迅速发展
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
循证医学标志着临床医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。
在其影响下，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。
第二页，共69页
循证医学概述
循证医学的定义：
——慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定患者的治疗措施。
其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。
第三页，共69页
证据是基石。是证明事物的凭证，或是能够证明某件事情真相的事实或材料，是可以使人感受或领会的信息。
（过去）例证的数目越多，就越能说明问题。
单证据：
多证据：
（现在）证据质量比数量更重要，须认真评价。
一、循证医学的核心是高质量的临床研究证据
——准确理解循证医学证据是实施EBM的关键
循证医学概念的理解
第四页，共69页
准确理解循证医学证据是实施EBM的关键
循证医学的核心是当前最好的临床研究证据（三层涵义）
临床证据：在以患者为中心的临床研究中被确认的依据（P214）。
最好的临床证据：是采用科学的标准，进行了严格的分析与评价，被确认是真实、科学、可靠的证据。
当前最好临床研究证据：证据要随着医学的发展而不断更新。
第五页，共69页
二、临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件
医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。
循证医学概念的理解
第六页，共69页
三、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。
第七页，共69页
循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程
——三个方面的有机结合
结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。
第八页，共69页
临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践。
例1：
从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。
陈敏章主编《中华内科学 －上》人民卫生出版社 1999版 第947-5页
张继平主编 临床内科学 天津*** 1999版 第1376页
从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
第九页，共69页
例2: 对Ic类抗心律失常药物***卡尼（Flecainide）认识的转变
1975年，***卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的自律性。短期临床试验的结果表明，***卡尼可以抑制>80%的室性早搏和>90％的室性心动过速，在Ic类抗心律失常药物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美国FDA批准***卡尼应用于临床。
然而1989年，CAST研究（CAST ）公布了以英卡尼和***卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访结果，治疗的18个月中，***卡尼治疗组患者的死亡率是安慰剂组的2倍。这样在FDA批准上市至CAST结果公布前，在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。
CAST试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。
第十页，共69页