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贫困户入户调查表
市镇村
表号： W - 501 表制表机关：
文号：有效期至： 2016年月日
问题
　
户主姓名
　
联系电话
家庭人口数（人）
　
是否知道自己是贫困户
　
是否知道贫困户是怎么确定的
　
确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)
　
主要致贫原因（请注明）
　
是否低保户
　
家庭全年总收入（元）
　
家庭全年总支出（元）
　
帮扶人姓名
　
帮扶人工作单位
　
有无帮扶人联系方式
　
帮扶人联系次数
　
是否进行过帮扶
　
有哪些帮扶措施（请注明）
　
对帮扶效果的满意程度
　
调查员（签名）：调查时间：
联系电话：
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低保户入户调查表
辉县县赵固乡（镇）村
表号： W - 502 表制表机关：
文号：有效期至： 2016年6月30日
问题
　
户主姓名
　
联系电话
家庭人口数（人）
　
是否知道自己是低保户
　
是否知道低保户是怎么确定的
　
家庭享受低保补贴人数（人）
　
人均享受低保政策补贴标准（元）
　
确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)
　
享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)
　
纳入低保的主要原因（请注明）
　
家庭全年总收入（元）
　
家庭全年总支出（元）
　
是否参加新型农村合作医疗
　
是否参与大病医疗保险
　
是否有因贫辍学的学生
　
是否危房户
　
调查员（签名）：调查时间：
联系电话：
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驻村第一书记情况调查表