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新生儿重度窒息（死亡）病例评审表
_____ _____省 ____________市州 __ _____县市区
单位名称_______________ 填表人___ ____ 填表时间
新生儿家长联系方式：
医院等级（或相当于）：
①Ⅲ甲 ②Ⅲ乙 ③Ⅱ甲 ④Ⅱ乙 ⑤Ⅰ甲 ⑥Ⅰ乙
病历号：产科儿科
资料来源：
①产科病历 ②儿科病历 ③产、儿科病历 ④其他
一、母亲妊娠与分娩情况
母亲年龄：周岁
本次分娩为第胎，第产
既往自然流产次，人工流产次
既往死胎、死产次数次，引产次
既往早产次
既往先天畸形：①无 ② 有，畸形名称
既往遗传代谢病：①无 ② 有，疾病名称
本次妊娠是否做了完整的产前检查？ ①是，次 ② 否
9．本次妊娠期间有无并发症/合并症？
①无 ② 有，并发症/合并症名称
10．分娩方式：
①***自然分娩 ②剖宫产 ③产钳、吸引器、臀牵引 ④其他
11．宫内窘迫： ①无 ② 有，请说明：
a. 胎心，频率，时间
b．重度宫内窘迫（胎心>180次/分或<100次/分）持续时间
c．胎心监护：①晚减 ② 变异减速 ③ 减速无变异
d．羊水性状：① 清 ②Ⅰ度污染 ③Ⅱ度污染 ④Ⅲ度污染
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12．胎膜早破：①无 ② 有，胎膜破裂后至胎儿娩出时间
13．胎盘异常：①无 ② 有，请说明
14．脐带异常：①无 ② 有，请说明
15．第一产程小时，第二产程小时
二、新生儿出生情况
新生儿出生时间：月日点分
性别： ①男 ②女 ③不详
孕周：周
出生体重： ①已测克 ②估计克 ③未测
出生胎数：①单胎 ②双胎 ③三胎或以上
新生儿有无体表畸形？ ① 有，（请注明） ②无
三、复苏抢救转归
1．是否出现以下窒息多器官损害？
⑴ 缺氧缺血性脑病（HIE） ① 无 ② 有（分度_ __）；
⑵胎粪吸入综合症（MAS） ① 无 ② 有
⑶持续肺动脉高压（PPHN） ① 无 ② 有
⑷缺氧性心肌损害 ① 无 ② 有
⑸胃肠道损害 ①