重要隐蔽工程验收.doc

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水利水电工程
基础隐蔽工程验收申请单
工程名称：东莞市虎门港立沙岛沙尾水闸新建工程 合同编号：SSASSD109048911
致： 广东华迪工程建设监理有限公司 （监理单位）
我方已根据设计文件要求和施工合同的有关规定完成了 基础土方开挖 隐蔽工程，并经我单位“自检”合格，现申请验收。

承包单位：山东水利工程总公司
项目经理：
日 期：2013年12月13日
验收项目
及内容
1、基础土方开挖单元工程(单元工程编码：HSW1-1-01)。
2、检查项目和内容：地基清理和处理、取样检验、开挖尺寸、高程以及地质承载力。
验收时间
及地点
时 间： 年 月 日
地 点： 工地现场
自检资料及其他验收资料
1、重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
2、检测试验报告
约定时间

年 月 日 时
监理单位：广东华迪工程建设监理有限公司
总监/监理代表：
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重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
东莞市虎门港立沙岛沙尾
水闸新建工程（HSW1）
单元工程量
1299M3；254㎡
分部工程名称
基础开挖及处理(HSW1-1)
施工单位
山东水利工程总公司
单元工程名称、部位
　基础土方开挖(HSW1-1-01)
自评日期
2013年12月13日
施工单位自评意见
自评意见：
新建水闸基坑开挖预留保护层已挖除，建基面无乱石、树根、杂物，高程、尺寸检测合格，取样检验地质符合设计要求，水闸基础承载力可满足上部荷载要求。
2、自评质量等级：合格
终检人员： （签 名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
建基面无乱石、树根、杂物，干燥无积水，预留保护层已挖除，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意进行联合验收。
监理工程师 ： （签 名）
联合小组核定意见
1、核定意见：
经联合小组现场检查及查阅相关资料，预留保护层挖除，建基面清除干净，高程、尺寸、地质符合设计要求，同意验收。 
2、质量等级：合格
年 月 日
保留意见