文档介绍：病历(bìnglì)书写
华北石油总医院内科(nèikē)教研室
第一页，共98页。
概述
定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况(qíngkuàng)，病情发展变化，转归和诊疗情况(qíngkuàng)的系统记录。
病案系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称
第二页，共98页。
概述
病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实****同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实****大纲的要求实****医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实****的学****内容中，花时间(shíjiān)最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。
第三页，共98页。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4）可作为考核临床实际工作能力(nénglì)，评价医疗质量、学术水平的内容。
第四页，共98页。
概述
病历书写的种类：
住院病历
完整(wánzhěng)病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
第五页，共98页。
病历(bìnglì)的临床价值及意义
病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至(shènzhì)是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。
第六页，共98页。
病历的临床(lín chuánɡ)价值及意义
对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此(yīncǐ)，作为一名医生，包括实****医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。
第七页，共98页。
病历(bìnglì)的临床价值及意义
对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展(fāzhǎn)、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。
第八页，共98页。
病历的临床价值(jiàzhí)及意义
对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察(kǎochá)医生基本功的重要指标。
第九页，共98页。
病历的临床(lín chuánɡ)价值及意义
由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要(zhòngyào)的意义和价值，因此，作为实****同学，在实****的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。
第十页，共98页。