病历书写规范讲座.ppt

文档介绍：病历(bìnglì)书写规范讲座
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卫生部《病历(bìnglì)书写基本规范》2002年9月1日起施行
《浙江省病历(bìnglì)书写规范》2003年10月下发
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基本(jīběn)要求
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病历(bìnglì)的概念
医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料(zīliào)的总称。
分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历
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病历(bìnglì)书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳(guīnà)、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。
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病历书写应当客观、真实(zhēnshí)、准确、及时、完整
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住院病历书写(shūxiě)应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
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病历书写应当使用中文或医学术语。部分(bù fen)情况可以使用外文
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病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字(cuòzì)时，应当用双线划在错字(cuòzì)上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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病历应当(yīngdāng)按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
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