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确山县盘龙镇卫生院住院病历
科别: 外科 病房:1 床号:3床
门诊号:
住院号:0

科住院病历(第
1
次) 过敏史:

姓名:
张建华
性别:

年龄:
65岁
籍贯:
河南

确山


职业:

婚配:
已婚
民族:
汉族
入院日期:
2014-10-09 08:00
现在住址:
确山县机械厂
邮编:
463200
病史采取日期:
2014-10-09 08:00
联系人姓名:
申承伟
与患者关系:
夫妻
病史叙述者:
本人
联系人住址:
同上
电话:
**********
可靠程度:
可靠
主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月
现病史:患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:无外伤及手术病史,无食物、药物过敏史,无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史,无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。
个人史:出生本地,农民,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。
婚姻史:20岁结婚,爱人体健。
月经生育史:14岁 、3-5/28-30、48。孕3产3,无早产、流产史
家族史:否认有家族性遗传病史。
体 格 检 查
T:℃, P:91次/分, R:19次/分 BP:100/70mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度
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存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。
辅 助 检 查
血分析:WBC: X109/L RBC: HB:101g/l PLT: 201X109/L
空腹血糖:

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