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建筑起重机械质量安全检测申请表
使用单位
河南国龙矿建(单位盖章)
设备名称
塔式起重机
工程名称
永煤集团总医院病房楼
设备型号
QTZ50
项目负责人
郭小贞
设备数量
1台
联系电话
出厂编号
201208C068
制造单位
山东大汉机械厂
安装许可证
安装单位
山东大汉建设机械有限公司
设备安装日期
2013年12月26日
工程地址
永城市开源路与百花路交叉口东侧
安装单位负责人
康与宙
要求检验日期
年月日
安装单位联系电话
检测类别：
安装检测口
大修后检测口
停机半年后检测口
新机检测口
年检口
机械情况：
新装（是/否）
自由高度：米（m）
自升式（是/否）
臂长（m）
使用位应提供的技术资料一览表(以下资料必须齐全) 11、建筑起重机械产权备案表口
1、建筑起重机械产品合格证口 12、起重机械安装拆卸告知书口
2、建筑起重机械使用说明书口 13、设备设备情况登记表口
3、建筑起重机械电气原理图、液压系统图口
4、隐蔽工程验收记录口
5、建筑起重机械拆装许可证(副本) 口
6、建筑起重机械安装方案口
（方案应审批并有方案编制人、设备部门负责人、安全部门负责人、单位技术负责人审查签字)
7、建筑越重机械基础检测验收单口
（包括基础验槽汜汆、砼试块强度报告等）
8、建筑起重机械安装检检报告口
9、现场工程平面图及建筑起重机械位置图口
10、建筑起重机械安装（拆装方案）口
检验单位：
地址：
联系人：电话： (报检)
电话：
备注：产品合格证、拆装许可证、安装方案、安装自检验收报告应加盖安装单位公章由我单位留存
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申请报告
山东大汉建设机械有限公司：
我单位承建的永煤集团总医院病房楼工程，需安装一台QTZ50型塔式起重机，地址位于永城市开源路与百花路交叉口东侧。
河南国龙矿业建设有限公司
2013-12-23
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塔式起重机安装拆卸协议书
年月日
河南国龙矿业建设有限公司
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塔式起重机安装拆卸协议书
塔机使用单位：河南国龙矿业建设有限公司(以下简称甲方)
塔机安装单位：山东大汉建设机械有限公司(以下简称乙方)
我工程项目部永煤集团总医院病房楼工地现有 QTZ50型号塔机 1 台，因工程施工需要，现申请山东大汉建设机械有限公司在 2013年 12月 25 日安装(拆卸)完毕，特签订此协议明确双方义务与责任。
甲方责任：
1．在塔机安装前 3 天甲方应向乙方提供塔机基础地质报告，(如无专项地质报告可提供该项建筑工程地质报告)。
2．甲方应按乙方提供的塔机基础要求完成塔机基础的土方工程与混凝土工程，并留砼试块。
3．在塔机安装过程中甲方应为乙方安排必要的普工 6 名。
4．塔机安装前甲方应为安装做好临时供电工作。
5．负责向专业检查部门报检。
6．在塔机安装前应向乙方提供塔机安装的现场施工条件要求。
乙方责任：
1．乙方在塔机安装前应编制塔机安装、拆卸施工方案并报本单位技术负责人审批。
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2．服从施工现场的安全管理及