文档介绍：展望慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉的精准治疗
慢性鼻－鼻窦炎(CRS)是耳鼻咽喉头颈外科临床常见的慢性炎性疾病，全球患病率为5%～12%[1]，我国的患病率为2%～8%[2,3]。根据国际及我国诊疗指南[4,5]，CRS主要采用以鼻用糖皮质激素为代表的药物治疗和内镜鼻窦手术相结合的综合治疗方式，总体疗效肯定，但部分难治性患者疗效不佳，其主要原因有以下几个方面：一是现有治疗体系针对的患者群体过于庞大，各种致病因素混杂，缺乏临床表型(phenotypes)或内在型(endotypes)的细化分型，更缺乏针对不同临床表型和内在型患者的治疗策略；二是糖皮质激素的主要药理机制是抗炎作用，而不同内在型患者的免疫病理生理发病机制不同，对糖皮质激素的治疗反应也存在明显差异；三是在诊断和治疗中，缺乏可对疾病进行分类诊断、评估或预测疗效、指导完善临床策略的生物标记物(biomarkers或biological markers)。近几年提出的精准医疗(precision medicine)的核心理念，是遵循'分层医疗' (stratified medicine)的原则，在疾病的临床诊疗过程中，全面评估患者对疾病的易感性、临床特征、生物标记物(Biomarkers)检测结果、遗传学特征和疗效等影响因素，对患者进行细化分类，再针对每类患者提出更有针对性的特异性治疗措施。精准医疗的基础是深入分析同一疾病中具备不同特征的患者群体的共性特征，进而制订相应的治疗策略[6]，其核心要素有5个：①改进的疾病分类分型体系；②应用数字化技术全程监控患者诊疗过程；③疾病表型和内在型分型；④生物标记物；⑤患者个体定制治疗方案[7]。近年来，CRS伴鼻息肉临床诊疗在上述精准医疗核心要素研究领域取得了一系列成果。现有国际公认的分型方法将CRS分为慢性鼻－鼻窦炎伴鼻息肉(CRS with nasal polyps，CRSwNP)和慢性鼻－鼻窦炎不伴鼻息肉(CRS without nasal polyps，CRSsNP)，二者作为CRS不同的临床表型，其临床特征不同，内在的免疫学发病机制也不同。总体而言，CRSwNP临床症状更重，药物和手术治疗效果也更差，是鼻科临床中常见的难治性疾病。以往认为，CRSwNP最主要的病理学特征是组织中嗜酸粒细胞浸润增多，可占CRSwNP患者的80%以上[8]，因而对糖皮质激素治疗疗效显著[9]。晚近的系列研究显示，中国CRSwNP的组织病理学特征与西方白种人存在明显差异，主要表现为嗜酸粒细胞浸润水平和相关免疫机制不同。Wang等[10]的国际多中心研究显示，世界上不同地区CRSwNP的免疫病理特征不同，欧洲和澳大利亚白种人CRSwNP呈现明显的Th2免疫反应，日本CRSwNP的Th2免疫反应也比较显著，但弱于欧洲白种人，上述地区嗜酸粒细胞性CRSwNP的比例均在60%以上，而我国嗜酸粒细胞性CRSwNP的比例(约30%)显著低于西方患者，北京CRSwNP呈Th2/Th1/Th17混合免疫反应，成都CRSwNP的Th2免疫反应最低。全球范围内CRSwNP免疫病理生理学发病机制不同，可能导致糖皮质激素等药物疗效的差异，对CRSwNP的治疗产生深远影响，Wang等[10]的国际多中心研究因而入选《过敏科学和临床免疫学杂志》的编辑特选文章(editors