居家养老服务需求调查问卷.doc

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居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名： 受访者电话： 子女电话：
户籍地： 现居住地：
本人及家庭情况
A1．受访者性别：1. 男（ ） 2. 女（ ）
A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？
1. 1人（ ） 2. 2人（ ） 3. 3人及以上
A3．请问您的年龄：
1. 60-64（ ） 2. 65-69（ ） 3. 70-74 （ ）
4. 75-79（ ） 5. 80以上（ ）
A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】
（ ）　 （ ） （ ）
（ ）　　 5.（外）孙子孙女（ ）
（ ）　　 （ ）
A5．请问您个人每月的总收入是多少元？
1. 5000以上（ ）　　2. 3000-4999（ ）　 3. 2000-2999（ ）
4.　1000-1999（ ）　 5.　1000以下（ ）
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A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。
A7．请问您的子女是：【可多选】
人　 人
人　 人
A8．请问您的子女每月给您生活费吗？
，平均每月 元左右 　　　
A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？
（ ）　　　　（ ）　　　（ ）
A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？
（ ）　　　　（ ）
？
（ ）　　　 （ ）　　（ ）
（ ）　　 （ ）
：
（ ）　　 （ ）　　（ ）
？
（ ） （ ） （ ）　、社区、集体照料（ ） （ ）　　
（ ）
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居家养老服务需求
，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？
（ ）　　 （ ）
，您每月能够承受多少费用？
1.　100元以下（ ）　　 2.　100-200元（ ）　
3.　200元-300元（ ）　 4.　300元以上