文档介绍：右心衰竭和难治性心衰的治疗
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右心衰竭
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一、右心衰竭的定义和病因
右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。
右心衰竭的诊断至少具备2个特征:及右心衰竭一致的症状及体征;右侧心脏结构和(或)功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。
各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。
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二、右心衰竭的诊断
右心衰竭诊断标准如下：
(1)存在可能导致右心衰竭的病因。
其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变[包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC )等]、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。
(2)存在右心衰竭的症状和体征。
主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿，以及这些体征的组合
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二、右心衰竭的诊断
(3)存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的客观证据。
主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。
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三、右心衰竭的治疗
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首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。
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三、右心衰竭的治疗
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去除诱发因素:常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。
氧疗:可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。
其他包括调整生活方式、心理及精神治疗、康复和健康教育。
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三、右心衰竭的治疗
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大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。
基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。
磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP)>25 mmHg，肺动脉舒张压-PCWP>5mmHg的反应性肺动脉高压患者。
避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。
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三、右心衰竭的治疗
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(1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁***2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制剂米力农。
(2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、***酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。
(3)选择性肺血管扩张剂的应用:肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。
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三、右心衰竭的治疗
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高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。
(1)出现低氧血症(Pa02<60-65mmHg)，尤其有心排血量降低者，应子持续吸氧。
(2)溶栓和(或)抗凝治疗:心原性休克和(或)持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。
(3)急性肺血栓栓塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。
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